Experiencia

Áreas de Especialización

Endoscopía Lumbar

En la última década ha habido un gran desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva de columna (MISS). La cirugía endoscópica (artroscópica) es el estándar en varias áreas de la traumatología.

Actualmente es cada vez más utilizada en columna, siendo un arma más en el arsenal terapéutico.

La endoscopia Lumbar es una cirugía mínimamente invasiva que se realiza a través de una incisión de 5mm con el paciente despierto, bajo sedación y anestesia local.

Es una técnica demandante, que requiere de un entrenamiento empinado por lo que está poco desarrollada actualmente en Chile. A su vez, en América está sólo desarrollada en Colombia, Brasil y pocos centros en EEUU, lo que implica que las oportunidades de entrenamiento para Latino América no son muchas.

Mi entrenamiento particular ha sido en el instituto CLEMI en Colombia, Alemania, Holanda y finalmente en El Wooridul Hospital en Corea del Sur.

Debido a que es una técnica de alta tecnología, mínimamente invasiva y de rápida recuperación, los pacientes la prefieren al comparar con las técnicas de cirugía tradicional.

A su vez, dado que se realiza con anestesia local y sedación puede ser utilizada en pacientes mayores con múltiples comorbilidades, que tengan contraindicación a la anestesia general.

Los estudios actuales han demostrado resultados al menos iguales y probablemente mejores a la técnica tradicional, una recuperación y retorno laboral precoz y una disminución en el costo final de atención de estos pacientes.

En la actualidad sus principales indicaciones son:

  • Tratamiento de las HNP (hernias) lumbares y cervicales
  • Tratamiento de las Estenosis lumbares: Descompresión
  • Instrumentaciones con apoyo endoscópico: Fusiones lumbares vía endoscópica
  • Manejo de los paciente con dolor lumbar crónico secundario a una enfermedad degenerativa discal (discopatía)

Sus principales ventajas son:

  • Ambulatorio (Costos).
  • Sedación y Anestesia Local: se puede usar en pacientes con contraindicacion a anestesia general
  • Rápido recambio de pabellón
  • Clara visualización/Escaso sangrado.
  • No requiere neuromonitoreo/Disminución del riesgo neurológico.
  • Menor Daño tisular/Fibrosis.
  • Mínimo dolor incisional.
  • Cosmético.
  • Otros: Recuperación precoz, menores tasas de infección, cirugía de revisión más facil.

Dentro de sus desventajas se encuentran:

  • Curva de aprendizaje empinada
  • Inversión inicial en infraestructura, mayor costo.
  • Equipo de trabajo: requiere un equipo afiatado, anestesista, arsenalera, tecnólogo de rayos y enfermera, que trabaje en conjunto con el cirujano
Células Madre y Regeneración Discal

El dolor lumbar crónico se define como un dolor lumbar permanente y/o incapacitante que supera los 3 meses de evolución. Esta patología es de gran impacto en Salud Pública, siendo la primera causa de ausentismo laboral en personas laboralmente activas y unas de las primeras causas de discapacidad en menores de 45 años, generando un gran impacto económico a nivel nacional y mundial.

La enfermedad degenerativa discal (EDD) o discopatías lumbares, son la causa más frecuente de dolor lumbar crónico. Sus causas son multifactoriales y los tratamientos que se utilizan actualmente son sólo sintomáticos, no asegurando la mejoría clínica de estos pacientes.

El tratamiento de EDD con células madre, han demostrado resultados positivos en ensayos preclínicos (tanto en animales pequeños como grandes), sin embargo, su eficacia en humanos aún debe ser demostrada, con algunos estudios que demuestran buenos resultados tanto clínicos como imagenológicos.

La administración de las células madre es a través de inyecciones intradiscales (discografías) que son guiadas bajo radioscopia y no visión directa del sitio lesionado ( patológico) a implantar.

Actualmente estamos llevando a cabo un estudio, junto a C4C (cells for cells) cuyo objetivo es llevar a cabo una prueba de concepto para analizar la seguridad y eficacia de la administración de células madre intradiscales mediante un abordaje endoscópico (tratamiento mínimamente invasivo, bajo visión directa, dirigido y focalizado).

Se evaluará la efectividad del tratamiento vía resonancia magnética; evaluación de la regeneración discal mediante la clasificación de Pfirmann y clínicamente mediante la mejoría en la Escala visual análoga del dolor y la escala de Oswestry.

Cirugía Mínimamente Invasiva

Un procedimiento mínimamente invasivo (MIS) es aquel menos invasivo que una cirugía abierta que es utilizado con el mismo propósito. Cuando hay mínimo daño de los tejidos biológicos en el punto de entrada de los instrumentos, el procedimiento de denomina mínimamente invasivo.

La cirugía MIS, se define como una conducida a través de un tubo, retractor cilíndrico, etc, vía dilatación muscular o separación muscular. Existen varios procedimiento en columna que se consideran mínimamente invasivos, y uno de ellos es la fusión (artrodesis) intersomática transforaminal con técnica mínimamente invasiva (MIS-TLIF).

En la actualidad la MIS TLIF, está siendo introducida en el tratamiento diversas patologías en columna, siendo sus indicaciones las mismas que las de la cirugía abierta.

Sus principales ventajas, que reportan los diversos estudios, son:

  • Menor trauma musculatura paraespinal
  • Menor sangrado
  • Menor dolor post operatorio
  • Menor infección

Recuperación precoz : menor estadía Hospitalaria y retorno laboral precoz

Mejores resultados funcionales

Hernia Lumbar

¿Qué es la hernia de disco lumbar? 

La columna vertebral esta hecha por una serie de huesos interconectados, llamados vértebras.   Los discos son una combinación de tejido conjuntivo fuerte que mantienen las vértebras juntas y actúan como un amortiguador entre estas. Esta formado por una capa externa fuerte llamada anillo fibroso y un centro gelatinoso llamado núcleo pulposo. Conforme envejecemos, el centro discal empieza a perder el contenido de agua, haciéndolo menos efectivo como amortiguador. Esto puede provocar el desplazamiento del centro discal (llamado disco herniado) a través de una hendidura en la capa externa. La mayoría de las herniaciones discales ocurren en los dos últimos discos lumbares (L4-L5 y L5-S1) , a nivel de la cintura.

 Síntomas

Un disco lumbar herniado puede presionar a los nervios de la columna y causar dolor, adormecimiento, ardor o debilidad de la pierna, llamado ciática. La ciática afecta del 1 al 2% de las personas entre los 30 y 50 años. Puede también causar dolor lumbar, sin embargo el dolor lumbar por si solo (sin irradiación a la pierna) puede tener muchas otras causas.

En algunas ocasiones la hernia puede ser tan grande que comprime varios nervios o se produce en la región llamada ¨cono medular¨(región final de la medula) y provocar la conocida cauda equina con parálisis de las extremidades inferiores o inclusive perdida del control de esfínteres.

¿Cuáles son los tratamientos disponibles?

La mayoría de los pacientes (80-90%) con un disco lumbar herniado mejoran sin cirugía. Su medico usualmente iniciara el tratamiento con métodos no quirúrgicos. Si al concluir el tratamiento medico (métodos no quirúrgicos) todavía hay persistencia del dolor que lo limite en su vida diaria, su medico podría recomendarle cirugía.

Los medicamentos utilizados para controlar el dolor son llamados analgésicos. El dolor puede ser manejado con analgésicos puros y analgésicos/antiinflamatorios y dependiendo del caso, el medico puede prescribir medicamentos antineuríticos y relajantes musculares. Si su dolor es persistente y severo, el medico puede prescribir narcóticos por un breve periodo de tiempo. Sin embargo, debe tomar solo la medicación necesaria, por que el tomar en exceso no le ayudara a recuperarse mas rápido, sino que aumentara los efectos secundarios indeseables (estreñimiento, somnolencia, gastritis,etc).

Todo medicamento debe ser tomado como fue indicado. Asegúrese de informar a su medico sobre cualquier medicamento que este tomando, aun cuando haya sido vendido sin receta medica, y si el le prescribe medicamentos para el dolor hágale saber si están teniendo efecto.

Otros tratamientos incluyen la kinesiología. Ocasionalmente, su medico puede solicitarle que use una faja lumbar al inicio de su tratamiento para aliviar el dolor lumbar, aunque no ayude a cicatrizar el disco herniado. La manipulación/quiropraxia puede proveer alivio de corta duración de dolor lumbar inespecífico, pero se debe evitar en la mayoría de casos de hernias discales.

Cuando disminuya su dolor, ejercicios mas vigorosos serán usados para mejorar su flexibilidad, su fuerza, resistencia y la habilidad de volver a tener un estilo de vida normal.

El aprendizaje de los ejercicios debe iniciarse de inmediato y será modificado conforme avance en su proceso de recuperación. Aprender y practicar a diario un programa de ejercicios en su casa es de importancia en el proceso de rehabilitación.

Tratamiento Quirúrgico:

El objetivo de la cirugía es detener la irritación y la presión que ejerce el disco herniado sobre los nervios, causante de dolor y debilidad.   El procedimiento mas comúnmente realizado es la discectomía o discectomia parcial, en la cual, parte del disco es removido. Para poder remover el disco intervertebral, es necesario remover una pequeña parte de la lamina, el hueso que cubre el disco. La resección ósea es mínima (hemi-laminotomia) y en ocasiones mayor (hemi-laminectomia). Algunos cirujanos utilizan un endoscopio o un microscopio en algunos casos.

Aunque la cirugía puede no devolverle la fuerza muscular a su nivel normal, puede evitar que la debilidad progrese y ayudar a aliviar el dolor de la extremidad. La cirugía generalmente se recomienda para aliviar el dolor de la pierna (>90% éxito), sin embargo es menos efectiva en aliviar el dolor lumbar.

¿Qué puedo esperar después de la Cirugía?

Muchos pacientes no tienen complicaciones luego de la discectomia, pero es posible que haya sangrado, infeccion, desgarros de la cubierta protectora de los nervios (duramadre) o lesion de un nervio. Es posible que el disco se rompa otra vez y vuelva a causar problemas (recidiva). Esto ocurre entre un 5-10% de los pacientes.

Hernia Cervical

¿Qué es la hernia de disco cervical?

La columna vertebral esta compuesta de una serie de huesos interconectados, llamados “vértebras”. Las vértebras rodean la médula espinal y la protegen de traumatismos. Los nervios salen de la médula espinal y viajan al resto del cuerpo, permitiendo una comunicación constante entre el cerebro y el cuerpo. El cerebro envía mensajes a través de la médula y por los nervios para que los músculos se muevan. Los nervios además llevan las señales del dolor y temperatura hacia el cerebro.

Las vértebras están interconectadas por un disco y unas pequeñas articulaciones llamadas “facetas”. El disco, que esta hecho de tejido conectivo fuerte que mantiene las vértebras unidas, actúa como un colchón o amortiguador entre las vértebras. El disco y las facetas permiten movimientos a las vértebras y por ende, permiten los movimientos de la espalda en toda su extensión.

El disco esta hecho de una fuerte capa externa de tejido llamada “anillo fibroso” y por un centro gelatinoso llamado “núcleo pulposo”. Conforme envejecemos, la parte central del disco empieza a perder agua, haciendo al “amortiguador” menos efectivo.   Conforme el disco se deteriora, la capa externa puede romperse. Esto puede permitir el desplazamiento del centro gelatinoso (llamado disco herniado o roto) a través de una fisura en la capa externa, hacia el espacio ocupado por los nervios y la médula espinal. .

Síntomas

El disco herniado puede producir dolor cervical o comprimir los nervios produciendo dolor, adormecimiento, cosquilleo, o debilidad en los hombros o en los brazos. Su médico debe buscar cambios en los reflejos osteotendinosos, en la sensibilidad y en la fuerza muscular de los brazos,. Rara vez, podría causar compresión a la médula espinal, dando síntomas también en las extremidades inferiores pudiendo afectar la marcha, o inclusive las funciones de orinar o defecar con normalidad.

¿Cómo se Diagnostica?

Un examen físico exhaustivo para determinar las características y localización del dolor además de un examen clínico del cuello y una búsqueda cuidadosa de cambios en la sensibilidad, fuerza muscular o reflejos osteotendinosos pueden diagnosticar y localizar una herniación discal ya que cada uno de los nervios cumple una función específica según su ubicación anatómica.

El diagnóstico médico será comprobado mediante rayos X, tomografías computarizadas (TAC), o resonancia magnética (MRI). Los rayos X pueden mostrar osteofitos y disminución del espacio discal, según la columna envejece y se deteriora, pero no muestra una herniación discal ni los nervios de la médula espinal. La TAC y la MRI brindan mejores detalles de los elementos espinales (vértebras, discos, médula espinal y nervios) y permiten identificar la mayoría de las herniaciones discales, siendo la MRI el exámen de elección.

Adicionalmente, estudios eléctricos de conducción nerviosa (electromiografía) pueden ser realizados para buscar signos o evidencia de daño neurológico que puede ser el resultado de una herniación discal.

¿Cuales son los Tratamientos Disponibles?

Muchos pacientes con síntomas de hernia discal cervical mejoraran sin ningún tratamiento. Para los pacientes que continúan con dolor hay un número de alternativas.

Muchos pacientes mejoraran con tratamiento no quirúrgico o “conservador”. Su médico puede prescribirle medidas conservadoras que incluyen un breve periodo de descanso, un collarín cervical, antiinflamtorios para disminuir la inflamación, analgésicos para el disminuir el dolor, antineuríticos, terapia física, ejercicios y terapia con corticoesteroides. Los objetivos del tratamiento no quirúrgico (conservador) son disminuir la irritación del nervio producida por el disco herniado cervical, reducir el dolor y mejorar la condición física del paciente. Esto puede realizarse en la mayoría de los pacientes con hernia de disco cervical con un programa cuidadoso que usualmente combina diferentes métodos de tratamiento.

Para los pacientes que no mejoran con el tratamiento conservador, puede ser necesaria la cirugía. El objetivo de la cirugía es remover la porción de disco que está presionando al nervio. Esto es realizado mediante un procedimiento quirúrgico llamado discectomia. Una vez que se remueve todo el disco se debe complementar con injerto y una caja que se coloca donde estaba el disco, ya que su función no será la misma, y tiene como objetivo lograr la artrodesis vertebral. También existen alternativas con prótesis discales.

La artrodesis es la técnica mediante la cual dos o más vértebras son unidas (fusionadas) al punto de eliminar el movimiento. El concepto es similar al de soldar metal en la industria. Sin embargo, durante la cirugía no se fusionan las vértebras, sino que se coloca injerto óseo alrededor de la columna. El cuerpo posteriormente fusiona las vértebras en varios meses-similar a la cicatrización de una fractura. De esta manera se reemplaza la función del disco para lograr rigidez y estabilidad.

¿Qué puedo esperar de la cirugía?

Muchos pacientes son capaces de irse a la casa en un breve periodo de tiempo, algunas veces tan pronto como 24 horas. Después de la cirugía su médico le dará instrucciones sobre cuándo puede retomar sus actividades de vida diaria.

Se recomienda realizar un programa de rehabilitación postoperatorio intenso, para ayudarle a retomar sus actividades diarias. La mayoría de los pacientes se benefician de un programa de ejercicios postoperatorios o terapia física supervisada después de la cirugía. Debe preguntarle a su médico acerca de los ejercicios para ayudarle en su recuperación.

La cirugía es muy efectiva para reducir el dolor en los hombros y brazos causado por una hernia discal cervical. Sin embargo, puede persistir alguna molestia cervical.

La mayoría de los pacientes responden muy bien al tratamiento quirúrgico, sin embargo, hay ciertos riesgos involucrados. Esto incluye sangrado, lesión de una raíz nerviosa o de nervios que están involucrados en la voz (disfonía), disfagia (dificultad y dolor para tragar), infección, y lesión de la médula espinal. También es posible que el dolor no mejore después de la cirugía o que los síntomas persistan o bien vuelvan en el tiempo.

Cirugía de Deformidad del Adulto: Escoliosis-Cifosis
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Fracturas Vertebrales Osteoporóticas

Las fracturas por compresión de los cuerpos vertebrales son frecuentes en pacientes con osteoporosis, siendo una complicación debilitante, incapacitante y costosa, son frecuentes también en pacientes en tratamiento crónico con esteroides y aquellos con enfermedad tumoral primaria o secundaria de la vértebra.

El tratamiento convencional con el uso de faja o corsé, analgésicos antiinflamatorios o narcóticos y reposo prolongado es limitado, un número de pacientes se benefician de este, mientras otros requieren uso constante de narcóticos con gran limitación para la vida cotidiana y un importante impacto en su entorno familiar y social por su difícil manejo.

En los últimos años ha habido grandes avances en la prevención y tratamiento de las fracturas, uno ha sido la Vertebroplastia Percutánea que ha despertado gran interés por los extraordinarios resultados publicados en la literatura. La vertebroplastia percutánea es un procedimiento terapéutico mínimamente invasivo para el tratamiento de fracturas compresivas que consiste en la inyección de cemento óseo (polimetilmetacrilato ) dentro de un cuerpo vertebral parcialmente fracturado con la intención de aliviar el dolor y aumentar la estabilidad mecánica de la vértebra.

La técnica de vertebroplastia fue descrita por primera vez en Francia, en 1980 por Galibert y Durmand. Esta técnica se comenzó a utilizar en Estados Unidos a partir de 1994.

El procedimiento es ambulatorio, con anestesia local y sedación. Otras técnicas de aumentación vertebral más recientes para el manejo de las fracturas vertebrales osteoporóticas o tumorales son la cifoplastía y stentoplastía, cada una con sus ventajas y desventajas al compararlas con la vertebroplastía.

Cirugía Degenerativa del Adulto

Aquí se incluyen diversas patologías como:

  • Hernia cervical
  • Hernia lumbar
  • Mielopatía cervical
  • Estenorraquis lumbar
  • Espondilolistesis lumbar
  • Escoliosis degenerativa lumbar
  • Espondilosis lumbar
  • Discopatías degenerativas
Trauma de Columna: Fracturas/Luxaciones

En nuestra experiencia constituyen el 80% de las lesiones traumáticas de la columna. El 62% de las lesiones se encuentran en el segmento tóraco-lumbar (T11-L1), el 25% en el lumbar (L2-L5) y el 12.5% en el segmento torácico (T1-T10). El porcentaje de consulta ha ido en aumento, principalmente dado por los accidentes automovilísticos y atropellos de alta energía y se da más frecuente en adultos jóvenes de sexo masculino.

Las principales causas son los accidentes automovilísticos y caídos de altura. Generalmente para que exista una fractura, debe haber un traumatismo asociado, sin embargo, en los pacientes mayores con hueso osteoporótico o en pacientes con lesiones tumorales/metastasicas, muchas veces el trauma es menos o inexistente.

El principal síntoma es el dolor en la zona afectada, que puede estar o no asociado a compromiso neurológico, que se traduce en debilidad de una o ambas extremidades, falta de sensibilidad, hormigueos de las extremidades y dificultad para orinar o defecar.

Dentro de los principios del manejo del paciente traumatizado, se debe realizar intervención temprana y agresiva para la estabilización hemodinámica de los pacientes, prevaleciendo el tratamiento del trauma encefálico y torácico complicado y las lesiones torácicas y abdominales.

Se deben estabilizar de emergencia las lesiones esqueléticas asociadas. Por obvias razones, este manejo debe ser llevado a cabo en colaboración con los servicios de cirugía general, neurocirugía y traumatología y con las unidades de cuidado intensivo e intermedio. Específicamente con respecto a la columna vertebral, se debe mantener la inmovilización en bloque del paciente hasta definir el diagnóstico y la presencia o no de inestabilidad.

En presencia de compromiso neurológico, se debe mantener un soporte hemodinámico que obtenga una saturación de oxígeno permanente de 100% y una presión arterial media (PAM) superior a 90 mmHg. Adicionalmente se debe instaurar el protocolo de metilprednisolona recomendado por el estudio NASCIS II. No todas las fracturas toracolumbares requieren de cirugia

Criterios de tratamiento conservador (sin cirugía):

Se reserva para las fracturas estables y sin compromiso neurológico

El Tratamiento Conservador consiste en :

  • Hospitalización para manejo analgésico
  • Inicio de programa de kinesiología física con pauta de ejercicios en extensión de la columna
  • En caso de lesiones vertebrales adyacentes, fractura del esternón asociada o fracturas por insuficiencia, puede requerirse uso de apoyo ortésico externo (corsé).

Criterios de tratamiento Quirúrgico:

El tratamiento quirúrgico está determinado por la presencia de inestabilidad vertebral, compromiso neurológico y/o compresión neural residual.

Tipo de Cirugía:

Dentro de los tipos de cirugía existe la cirugía por vía posterior y anterior:

Cirugía posterior:

  • Es por lejos la más utilizada como abordaje inicial.
  • Generalmente utilizamos el fijador interno USS fracturas con el uso de puas de Shantz transpediculares y eventual combinación con ganchos laminares o pediculares, dependiendo del diámetro de los pedículos a instrumentar.
  • Estos implantes van unidos por barras posteriores.
  • El largo de la instrumentación, va a depender del grado inestabilidad de la lesión, pero se intenta siempre realizar instrumentaciones lo más cortas posibles.
  • Algunas fracturas pueden ser operadas con técnicas mínimamente invasivas.
  • La artrodesis (fusión) se reserva para el segmento fracturado y en este caso utilizamos injerto e cresta iliaca posterior.

Cirugía anterior:

  • Utilizada como complemento a la cirugía posterior, en forma diferida, en el caso de que la vertebra se encuentre muy comprometida en su estructura, como es el caso de las fracturas por estallido vertebral.
  • En estos casos operamos en conjunto con un cirujano de abordaje que nos realiza la toracotomía, toracofrenotomia o lumbotomía inicial para poder realizar la corpectomía correspondiente y artrodesis vertebral anterior. Luego de la corpectomía, el cuerpo vertebral puede ser reemplazado por un cage expandible o por un injerto estructural ( Auto o aloinjerto). Lo más utilizado por nosotros son los cages expandibles, los cuales los rellenamos con el injerto obtenido de la corpectomía.
Infiltraciones Espinales
Las infiltraciones espinales abarcan varios procedimientos cuyo objetivo es el alivio del dolor y algunas veces el diagnóstico de la zona generadora del dolor en la columna.
Se realizan en pabellón ambulatorio, bajo sedación, anestesia local y rayos.
Dentro de las infiltraciones más frecuentes se encuentran:

Bloqueo facetario Cervical/Torácico/Lumbar: se infiltra con una solución mezcla de anestésicos y corticoides las articulaciones de la columna llamadas facetas.

Bloqueo radicular selectivo cervical/torácico/lumbar: se infiltra con una solución mezcla de anestésicos y corticoides una raíz nerviosa que puede estar afectada por una hernia lumbar, una estenosis u otra patología.

Bloqueo transforaminal: se infiltra con una solución mezcla de anestésicos y corticoides a través del orificio de salida de una raíz nerviosa, denominado forámina.

Bloqueo Sacroiliaco: Se infiltra con una solución mezcla de anestésicos y corticoides una o ambas articulaciones sacroiliacas, en pacientes con sacroileitis rebeldes al tratamiento conservador.

Bloqueo coxigeo: Se infiltra con una solución mezcla de anestésicos y corticoides el coxis, en pacientes con coxigodineas rebeldes al tratamiento conservador.

La rizotomía lumbar o cervical es un procedimiento más avanzado que las infiltraciones consistente en la denervación mediante radiofrecuencia de la inervación sensitiva de la zona generadora de dolor, generalmente la faceta, que se reserva para los casos en que ha habido una buena respuesta a las infiltraciones, pero el dolor reaparece en el tiempo.