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Fracturas de Columna y Osteoporosis

En nuestra experiencia constituyen el 80% de las lesiones traumáticas de la columna. El 62% de las lesiones se encuentran en el segmento tóraco-lumbar (T11-L1), el 25% en el lumbar (L2-L5) y el 12.5% en el segmento torácico (T1-T10). El porcentaje de consulta ha ido en aumento, principalmente dado por los accidentes automovilísticos y atropellos de alta energía y se da más frecuente en adultos jóvenes de sexo masculino.

Las principales causas son los accidentes automovilísticos y caídos de altura. Generalmente para que exista una fractura, debe haber un traumatismo asociado, sin embargo, en los pacientes mayores con hueso osteoporótico o en pacientes con lesiones tumorales/metastasicas, muchas veces el trauma es menos o inexistente.

El principal síntoma es el dolor en la zona afectada, que puede estar o no asociado a compromiso neurológico, que se traduce en debilidad de una o ambas extremidades, falta de sensibilidad, hormigueos de las extremidades y dificultad para orinar o defecar.

Dentro de los principios del manejo del paciente traumatizado, se debe realizar intervención temprana y agresiva para la estabilización hemodinámica de los pacientes, prevaleciendo el tratamiento del trauma encefálico y torácico complicado y las lesiones torácicas y abdominales.

Se deben estabilizar de emergencia las lesiones esqueléticas asociadas. Por obvias razones, este manejo debe ser llevado a cabo en colaboración con los servicios de cirugía general, neurocirugía y traumatología y con las unidades de cuidado intensivo e intermedio. Específicamente con respecto a la columna vertebral, se debe mantener la inmovilización en bloque del paciente hasta definir el diagnóstico y la presencia o no de inestabilidad.

En presencia de compromiso neurológico, se debe mantener un soporte hemodinámico que obtenga una saturación de oxígeno permanente de 100% y una presión arterial media (PAM) superior a 90 mmHg. Adicionalmente se debe instaurar el protocolo de metilprednisolona recomendado por el estudio NASCIS II. No todas las fracturas toracolumbares requieren de cirugia

Criterios de tratamiento conservador (sin cirugía):
Se reserva para las fracturas estables y sin compromiso neurológico El Tratamiento Conservador consiste en :

  • Hospitalización para manejo analgésico
  • Inicio de programa de kinesiología física con pauta de ejercicios en extensión de la columna
  • En caso de lesiones vertebrales adyacentes, fractura del esternón asociada o fracturas por insuficiencia, puede requerirse uso de apoyo ortésico externo (corsé).
  • Criterios de tratamiento Quirúrgico:

El tratamiento quirúrgico está determinado por la presencia de inestabilidad vertebral, compromiso neurológico y/o compresión neural residual.

Tipo de Cirugía:

Dentro de los tipos de cirugía existe la cirugía por vía posterior y anterior:
Cirugía posterior
  • Es por lejos la más utilizada como abordaje inicial.
  • Generalmente utilizamos el fijador interno USS fracturas con el uso de puas de Shantz transpediculares y eventual combinación con ganchos laminares o pediculares, dependiendo del diámetro de los pedículos a instrumentar.
  • Estos implantes van unidos por barras posteriores.
  • El largo de la instrumentación, va a depender del grado inestabilidad de la lesión, pero se intenta siempre realizar instrumentaciones lo más cortas posibles.
  • Algunas fracturas pueden ser operadas con técnicas mínimamente invasivas. La artrodesis (fusión) se reserva para el segmento fracturado y en este caso utilizamos injerto e cresta iliaca posterior.
Cirugía anterior
  • Utilizada como complemento a la cirugía posterior, en forma diferida, en el caso de que la vertebra se encuentre muy comprometida en su estructura, como es el caso de las fracturas por estallido vertebral.
  • En estos casos operamos en conjunto con un cirujano de abordaje que nos realiza la toracotomía, toracofrenotomia o lumbotomía inicial para poder realizar la corpectomía correspondiente y artrodesis vertebral anterior.
  • Luego de la corpectomía, el cuerpo vertebral puede ser reemplazado por un cage expandible o por un injerto estructural ( Auto o aloinjerto).
  • Lo más utilizado por nosotros son los cages expandibles, los cuales los rellenamos con el injerto obtenido de la corpectomía.

Fractura Osteoporóticas

Las fracturas por compresión de los cuerpos vertebrales son frecuentes en pacientes con osteoporosis, siendo una complicación debilitante, incapacitante y costosa, son frecuentes también en pacientes en tratamiento crónico con esteroides y aquellos con enfermedad tumoral primaria o secundaria de la vértebra.

El tratamiento convencional con el uso de faja o corsé, analgésicos antiinflamatorios o narcóticos y reposo prolongado es limitado, un número de pacientes se benefician de este, mientras otros requieren uso constante de narcóticos con gran limitación para la vida cotidiana y un importante impacto en su entorno familiar y social por su difícil manejo.

En los últimos años ha habido grandes avances en la prevención y tratamiento de las fracturas, uno ha sido la Vertebroplastia Percutánea que ha despertado gran interés por los extraordinarios resultados publicados en la literatura. La vertebroplastia percutánea es un procedimiento terapéutico mínimamente invasivo para el tratamiento de fracturas compresivas que consiste en la inyección de cemento óseo (polimetilmetacrilato ) dentro de un cuerpo vertebral parcialmente fracturado con la intención de aliviar el dolor y aumentar la estabilidad mecánica de la vértebra.

La técnica de vertebroplastia fue descrita por primera vez en Francia, en 1980 por Galibert y Durmand. Esta técnica se comenzó a utilizar en Estados Unidos a partir de 1994.

El procedimiento es ambulatorio, con anestesia local y sedación. Otras técnicas de aumentación vertebral más recientes para el manejo de las fracturas vertebrales osteoporóticas o tumorales son la cifoplastía y stentoplastía, cada una con sus ventajas y desventajas al compararlas con la vertebroplastía.